Nahlásit nežádoucí reakci

HLÁSENIE NEŽIADUCEJ REAKCIE

Stručný popis nežiaduceho účinku:

Dátum výskytu podozrenia na nežiaduci účinok:

1. Informácie o osobe, u ktorej sa vyskytlo podozrenie na nežiaduci účinok liečiva

Pohlavie:

muž žena

Dátum narodenia (stačí len rok):

Doplňujúce informácie o zdravotnom stave:

V záujme objektívneho zhodnotenia vášho hlásenia na podozrenie na nežiaduci účinok, zanechajte prosím svoje kontaktné údaje a budete bezprostredne kontaktovaný našim odborníkom

Meno:

Telefón:

E-mail:

2. Informácie o liečive (liek podozrivý z vyvolania nežiaduceho účinku)

Názov liečiva:

Číslo šarže:

Prípravok podávaný:

od:

do:

Užívaná denná dávka:

Ďalšie, súčasne užívané liečivá:

3. Informácie o priebehu nežiaduceho účinku liečiva

Bolo vykonané nejaké opatrenie na zmiernenie nežiaduceho účinku:

Odoznela reakcia po vysadení liečiva:

Objavila sa reakcia znovu po opätovnom nasadení liečiva:

Kontakt

Vyplňte aspoň jeden z troch nasledujúcich údajov (tieto údaje nebudú spájané s vyššie uvedeným prípadom, slúžia len pre spätné kontaktovanie našim odborníkom na zistenie prípadných ďalších informácií).

Ing. Mária Štúňová
Kontakt pre hlásenie nežiaducich účinkov

E-mail: drug.safety@idelyn.sk
Tel.: +421 41 5053 165 Idelyn s.r.o.